גלאוקומה – שאלות ותשובות

גלאוקומה היא מחלה הגורמת לפגיעה מתמשכת בעצב הראיה ובתאי העצב ברשתית המרכיבים את עצב הראיה. היא הגורם השני בעולם לעיוורון בלתי הפיך ונמצאת בשכיחות גבוהה באוכלוסיה. גלאוקומה נקראת “הגנב השקט של הראיה” משום שהיא לרוב ללא תסמינים עד שכבר נוצר נזק בלתי הפיך לראיה. הנזק מתבט בתחילה כצמצום היקפי של שדה הראיה וללא אבחון וטיפול יכול להתקדם עד עיוורון.

הנזק שנוצר לעצב הראיה ולשדה הראיה בגלאוקומה הוא בלתי הפיך אך קצב התקדמות המחלה ניתן להאטה ועצירה. עם אבחון וטיפול נכון ניתן לשלוט בלחץ התוך עיני ובכך להאט את התקדמות המחלה ולשמור על יציבות של הראיה ושדה הראיה.

כן, גלאוקומה היא המחלה השניה בשכיחותה בעולם הגורמת לעיוורון בלתי הפיך

הגורם המרכזי להתפתחות הגלאוקומה הוא עלייה בלחץ התוך עינ. גורמי סיכון נוספים הם גיל (מעל גיל 60), גנטיקה או סיפור משפחתי, קוצר או רוחק ראייה, מחלות רקע כמו לחץ דם וסוכרת, חבלה בעין, שימוש בתרופות כמו סטרואידים.

קצב התדרדרות המחלה הוא אישי לכל עין. הוא תלוי באיזון המחלה והלחץ התוך עיני אצל המטופל

כן. השכיחות של קטרקט וגלאוקמה עולה עם הגיל. כ10% מהמטופלים עם קטרקט סובלים גם מגלאוקומה. יתרה מזאת אצל חלק מהמטופלים הסובלים מקטרקט העדשה העכורה המופיעה בקטרקט גורמת להיצרות של המערכת הניקוז ועלולה להוביל להחמרה גם בגלאוקומה.
ניתן לבצע ניתוח משולב של קטרקט וגלאוקומה על מנת לטפל ב-2 המחלות בניתוח אחד.

מחלת הגלאוקומה היא מחלה “שקטה”. בתחילה, המחלה אינה מלווה בסימנים כלשהם, כלומר המטופל אינו מודע כלל לקיומה, בהמשך מתפתחת פגיעה בלתי הפיכה בשדה הראיה הההיקפי שהולך ומצטמצם עד פגיעה בחדות הראיה המרכזית ועיוורון.

ללא בדיקה של רופא עיניים ואבחון מוקדם בשלבים הראשונים של המחלה עלול להתפתח נזק משמעותי לראיה מבלי שהמטופל ישים לכך לב.

נהוג לחלק מחלת הגלאוקומה לפי המנגנון. גלאוקומה מסווגת לגלאוקומה פתוחת זווית או סגורת זווית. הזווית היא הזווית הנוצרת בין הקרנית והקשתית ובה נמצא הפתח למערכת ניקוז הנוזלים של העין. אצל אדם הסובל מגלאוקומה סגורת זווית (או גלאוקומה עם זווית צרה) הפתח למערכת הניקוז חסום ולכן לא מתאפשרת זרימה. אצל אדם הסובל מגלאוקומה פתוחת זווית הפתח למערכת הניקוז פתוח אך המסננת שבתוך מערכת הניקוז עצמה חסומה או לא מתפקדת.

יתר לחץ תוך עיני (OHT – Ocular Hypertension) הוא מצב בו הלחץ התוך עיני הוא מעל טווח הנורמה באוכלוסיה (לרוב מעל 21 mmHg) אך אין נזק לעצב הראיה. גלאוקומה היא מצב בו כבר נוצר נזק לעצב הראיה. במחקר OHTS  נמצא שכ10% מהסובלים מ OHT יפתחו נזק לעצב הראיה, כלומר יתקדמו גלאוקומה. המחקר מצא כי עם טיפול להורדת הלחץ התוך עיני רק 5% מהסובלים מ OHT  התקדמו לגלאוקומה. כלומר טיפול להורדת לחץ תוך עיני אצל מטופלים עם יתר לחץ תוך עיני מוריד ב 50% את הסיכון להתפתחות גלאוקומה ונזק לעצב הראיה.

לא. גלאוקומה אינה פוגעת בחדות הראיה עד שלב מתקדם במחלה. משקפיים מתקנים טעויות קיימות במערכת המיקוד של העין (קרנית / עדשה). בעיה זו לרוב אינה קיימת בגלאוקומה. הפגיעה בגלאוקומה לרוב מתחילה בצמצום של שדה הראיה ההיקפי, דבר היכול להגביל את המטופל בפעולות יומיומיות כמו יכולת לנהוג הרבה לפני שיש פגיעה בחדות הראיה.

הדרך היחידה למנוע גלאוקומה היא לבצע אבחון מוקדם ומעקב קבוע אצל רופא עיניים מומחה.

לא. מחקרים עדכניים מראים שלפעילות גופנית מתונה קבועה יכולה להיות השפעה חיובית על גלאוקומה.

עישון נמצא כגורם היכול להגביר את הפגיעה בגלאוקומה ולפגוע בבריאות העין בכלל  (יובש עיני, ניוון רשתית וכו’). קפאין גורם לעלייה בלחץ התוך עיני ולכן לא מומלץ לחולי גלאוקומה לצרוך קפאין בכמות גבוהה. לא נמצא קשר בין אלכוהול להתפחות של גלאווקמה אך צריכה מוגזמת של אלכוהול ידועה כגורם לנזק עצבי ולכן יכולה גם לפגוע בעצב הראיה.

לסיכום: מומלץ להימנע מעישון, ולצרוך קפה ואלכוהול בצורה מתונה

האם אנשים בסביבתי יכולים לשים לב שיש לי גלאוקומה?

בשלבים המוקדמים של המחלה לא ניתן להבחין כלל בסימנים, אפילו האדם עם הגלאוקומה אינו מוגע למחלתו וכן גם סביבתו. עם התקדמות המחלה מצטמצם שדה האריה ומופיה הפרעה בראיה כך שיש איזרים אותם חולה הגלאוקומה אינו רואה. בשלב זה ניתן להבחין כי חולה הגלאוקומה מתקשה בראיה.

חדות הראיה וראיית הצבע אינה משתנה כלל בתחילת המחלה.

האם צפייה בטלוויזיה או עבודה מול מסך מחשב יכולה להחמיר את מחלת הגלאוקומה?

לא. ניתן לצפות בטלוויזיה או לעבוד מול המחשב באופן רגיל

מומלץ לבצע פעילות ספורטיבית (הליכה / ריצה / שחייה) המאטה את התקדמות המחלה.

אין מניעה לצלול עם גלאוקומה אך יש לקחת בחשבון שלטיפות יכולות להיות השפעות סיסטמיות, למשל על לחץ הדם של המטופל וכן שבחולים שעברו ניתוח גלאוקומה יש סיכון לכשל של הניתוח לאחר צלילה.

טיולים בטבע הם מומלצים, אין מניע הלטייל בכל מקום בארץ מים המלח  ועד החרמון. לגבי טיפוס הרים מקצועני נמצא כי הלחץ התוך עיני עולה כאשר עולים במהרה לגובה רב אך לאחר זמן מה הוא חוזר לעצמו ואף פוחת.

בתחילת המחלה כשאין פגיעה גדולה בשדה  הראיה המרחבי ניתן להמשיך לנהוג. בהמשך ככל שהנזק מתקדם יש קושי אמיתי בראיה ההיקפית דבר המגביל את ראיית הנהג  ומגביר את הסכנה לנהג וליתר כלי הרכב על הכביש. חולה גלאוקומה עם נזק בינוני בשדה הראיה לרוב יתקשה להתמקד במרכז הכביש ובמקביל להשתמש במראות הצד, במראה המרכזית, ואף לראות הולכי רגל המתכוונים לחצות במעבר חציה. על חולי גלאוקומה עם נזק בינוני ומעלה לבצע באופן תדיר מבחן שדה ראיה של משרד הרישוי כתנאי לחידוש רשיון הנהיגה.

ניתן לטפל בגלאוקומה ע”י תרופות (טיפות), לייזר  או ניתוח.
המטרה בטיפול בגלאוקומה היא הורדת הלחץ התוך עיני ללחץ המטרה המתאים למטופל הספציפי. לחץ המטרה הוא הלחץ בו לא נגרם נזק נוסף לעצב הראיה של המטופל הספציפי.

טיפות – משפחת הפרוסטגלנדינים (גלאוטן, קסלטן, לומיגן, טרבטן) ניטלים פעם ביום ומגבירים את הניקוז. מרבית הטיפות האחרות (V-optic, קוסופט, אלפגן, אזופט, סימברינזה) גורמות להורדה בייצור הנוזל. ולרוב נלקחות פעמיים ביום.

 טיפול לייזר – לייזר SLT  (Selective Laser Trabeculoplasty) גורם לבניה מחדש של המסננת במערכת הניקוז ולהגברת כמות הנוזל היוצאת דרך הניקוז 

הוא שווה ערך לטיפה מבחינת הורדת הלחץ והוא מוריד כ-25% מהלחץ התוך עיני הבסיסי אצל  75% מהמטופלים. לאחרונה הוכחכי טיפול הלייזר  SLT הוא יעיל כמו טיפה כטיפול קו ראשון לגלאוקומה. כלומר ניתן לבצע טיפול SLT לפני התחלת טיפות.

לייזר SLT  הוא טיפול מהיר יחסית המבוצע במרפאה ללא כאבים מיוחדים, ושאינו דורש אשפוז או שהות ממושכת במרפאה. הוא גרום לטשטוש קל בראיה ואודם שנמשך 2-3 ימים לאחר הטיפול. SLT נקרא גם לייזר “קר” משום שהוא אינו יוצר חום גבוה וכוויות (כמו שהיה בעבר עם טיפול לייזר ישן שנקרא ALT)

אצל מטופלים שאינם מסתדרים עם הטיפות אם בשל לחץ מעל טווח המטרה או אי סבילות לתופעות הלוואי ניתן בשלב ראשון להוסיף טיפול של לייזר SLT בנוסף או במקום אחת הטיפות.

בעשור האחרון מתקיימת מהפיכה בתחום ניתוחי הגלאוקומה בעולם כאשר ניתוחים זעיר פולשניים (Minimally Invasive Glaucoma surgery – MIGS) אשר הינם בטוחים יותר מהניתוחים הקלאסיים מבוצעים בשכיחות גבוהה יותר ובשלבים מוקדמים יותר במחלת הגלאוקומה על מנת למנוע התפתחות של נזק ארוך טווח.

משתלי ה MIGS המתקדמים ביותר בעולם כיום היוצרים מעקף למערכת הניקוז הם משתל הPRESERFLO  ומשתל ה XEN. ניתוח מתקדם נוסף בו מגבירים את הזרימה דרך המערכת הטבעית הוא ניתוח ה GATT.

ניתן לשלב בין ניתוח קטרקט שגרתי לניתוח גלאוקומה ולבצע את שני הניתוחים באותו המועד. הדבר נותן למטופל אפשרות להנות משיפור בראיה וכן להוריד את התלות בטיפות לאחר ניתוח הקטרקט

ניתוח גלאוקומה מבוצע על-ידי מנתחי גלאוקומה מומחים שלהם יש את הניסיון הנחוץ לביצוע ניתוחי גלאוקומה מורכבים ועדינים.
ישנם ניתוחים המגבירים את הזרימה דרך המערכת הטבעית, כדוגמאת ניתוח GATT בו יש חיתוך של הרשת הטרבקולרית ולמעשה הוצאה של המסננת המאפשר את היציאה של הנוזל ישירות למערכת הניקוז או שימוש בסכין KDB המוריד חלק מהרשת הטרבקולרית.
ישנם ניתוחים היוצרים מעקף למערכת הניקוז   דוגמאת הניתוחים הקלאסיים טרבקולטומיה ו  AHMED GLAUCOMA VALVE וכמובן המשתלים הזעיר פולשניים הקטנים דוגמאת PRESERFLO ו XEN.

ניתוח טרבקולקטומיה,  מביא ללחץ המטרה ב 70-90% מהמקרים. גם בהמשך , יש סיכוי של כ10% לכישלון או הצטלקות של הניתוח.

ההחלמה מניתוח טרבקולקטומיה הוא 2-3 חודשים, לעיתים יש צורך התקופת ההחלמה לבצע התערבויות נוספות כמו ניקור (NEEDLING) או הוצאת תפר על מנת לשפר את תוצאות הניתוח ולשמור על הגעה ללחץ המטרה גם בתקופה שלאחר הניתוח.

אין תשובה חד משמעית. על המטופל , המעוניין בניתוח LASIK,  להתייעץ הן עם מומחה הקרנית והרפרקציה , אשר בודק את ההיתכנות לביצוע LASIK והן עם מומחה גלאוקומה,  לגבי הכדאיות במקרה הספציפי שלו. דברים שצריך לקחת בחשבון הם חומרת מחלת הגלאוקומה, עובי הקרנית, גיל המטופל, האם נוטל טיפול עיני טיפתי. בנוסף , ניתוח LASIK גורם להידקקות של הקרנית מה שישפיע על מדידת הלחץ והמשך המעקב לאחר הניתוח.
הידקקות של הקרנית , גורמת למדידת חסר , כך שהלחץ בעין הוא למעשה גבוה יותר מהתוצאה הנמדדת. כך שבמטופל שכבר עבר , LASIK יש חשיבות מוגברת להיבדק על ידי מומחה גלאוקומה , לבדיקה כוללת ולא רק מדידה תקופתית לחץ תוך עיני.

יש להקפיד על מינון הטיפות ולקחת אותן בשעות קבועות ככל הניתן. טיפות ממשפחת הפרוסטגלנדינים ומשפחת ה ROCK inhibitor ,  ניתנות פעם ביום והן פעולות לכ-24 שעות. יתר הטיפות ניתנות בתדירות של פעמיים היום ופועלות למשך 12 שעות.
בהכללה , כדאי לקחת את הטיפות בתדירות הרצויה (פעם/פעמיים ביום, לפי המרשם) אך אם יש חריגה אז הטיפה שהתפספסה התפספסה.
לדוגמה : במטופל הנוטל טיפות וי אופטיק פעמיים ביום (ב-0700 ו 1900) ושכח את הטיפה של הבוקר. אם השעה היא 12:00 , מומלץ לשים את הטיפה של הבוקר ולאחר קצת את הטיפה של הערב. אך אם פספס את הטיפה של הערב והשעה היא כבר 1800 בערב אין טעם ליטול פעמיים ב1800 ו ב1900, אלא יש ליטול רק את הטיפה של הערב.
בטיפות כמו פרוסטגלנדינים הניתנות פעם היום, אם פוספסה הטיפה של הערב מומלץ ליטול אותה בבוקר, כדי שלפחות חלק מהיום יהיה מכוסה.

לא. טיפות לגלאוקומה, הן טיפות המורידות את הלחץ בעיניים ואינן משפרות את תחושת היובש. להיפך! טיפות לגלאוקומה עלולות להחמיר את היובש העיני ותחושת הצריבה. הטיפול ליובש עיני הוא טיפות לובריקציה מספר פעמים ביום.

אין יחס ישיר , בין עליית לחץ דם סיסטמי לעלייה בלחץ התוך עיני. יש סיכון גבוה יותר להתפתחות גלאוקומה , אצל חולים עם יתר לחץ דם סיסטמי , אך חשוב לזכור , שהלחץ בעין נקבע במערכת סגורה , הנמצאת כולה בתוך העין (ייצור הנוזל בגוף הציליארי וניקוזו דרך זווית העין) ולכן כשלחץ הדם הסיסטמי עולה , לא בהכרח תהיה עלייה בלחץ התוך עיני.

המטרה בטיפול בגלאוקומה, היא הורדת הלחץ התוך עיני – ללחץ המטרה , המתאים למטופל ספציפי. לחץ המטרה הוא הלחץ,  בו לא נגרם נזק נוסף לעצב הראיה של המטופל הספציפי. בעבר היה נהוג לומר כי לחץ תוך עיני מתחת ל-21 הוא נורמלי, אך רף זה כבר אינו בשימוש וכיום ברור שיש צורך בקביעת לחץ מטרה ספציפי,  לכל מטופל ואף לחץ מטרה נפרד ספציפי לכל אחת מהעיניים של מטופל ספציפי. מומחה הגלאוקומה יקבע,  את לחץ המטרה לפי הפרמטרים והממצאים הייחודים לכל עין.

לא. לטיפות יש טווח פעולה קבוע. טיפות , הניתנות פעם ביום , פעילות למשך 24 שעות וטיפות, הניתנות פעמיים ביום פעילות ל-12 שעות. לאחר טווח הפעילות ההשפעה חולפת והלחץ התוך עיני עולה. בזמן שהלחץ התוך עיני גבוה נוצר נזק לעצב הראיה.
כלומר אם מטופל חוסך בטיפות ולוקח את הטיפה היום ראשון אך אינו נוטל אותן ביום שני הוא יהי מכוסה ב-24 שעות הראשונות והלחץ התוך עיני יהיה בטווח המטרה , אך ביום שני כאשר אין טיפות פעילות הלחץ התוך עיני יעלה עד שיזליף טיפה ביום שלישי.
לסיכום: מומלץ ליטול את הטיפות בתדירות הנדרשת ולא לחסוך.