ניתוח גלאוקומה

ישנם ניתוחים היוצרים מעקף למערכת הניקוז:

ניתוח GATT בו יש חיתוך של הרשת הטרבקולרית ולמעשה הוצאה של המסננת המאפשר את היציאה של הנוזל ישירות מגלגל העין (הכיור) אל צינור הניקוז (תעלת שלם).

שימוש בסכין KDB המוריד חלק מהרשת הטרבקולרית (המסננת)

השתלת משתל HYDRUS אשר עוקף את הרשת הטרבקולרית (המסננת),פותח את מערכת הניקוז ומשמש לה כשלד על מנת שהיא תישאר פתוחה גם בעתיד

ישנם ניתוחים היוצרים מעקף למערכת הניקוז: ,טרבקולטומיה, AHMED GLAUCOMA VALV, משתל PRESERFLO, משתל XEN

ישנם ניתוחים  הגורמים להורדת כמות הייצור  של הנוזל ע”י הרס חלקי של הגוף הציליארי (הברז):
ציקלודיוד לייזר (תרמי או מיקרופולס) CYCLODIODE Laser ECP – Endoscopic Cyclodiode Photocuagulation.

הניתוחים הקלאסיים – הניתוחים הראשונים להפחתת הלחץ התוך עיני נמצאים בשימוש החל משנות ה-60 של המאה הקודמת. המונחים המקצועיים הם טרבקולקטומיה והשתלת מסתם. בשני ניתוחים אלה יוצרים מעקף למערכת הנקוז הטבעית ולמעשה מסיטים את הנוזל העודף  שגורם ללחץ גבוה בתוך גלגל העין אל מחוץ לגלגל העין ע”י יצירת מאגר חדש (בלב) מתחת ללחמית.

 טרבקולקטומיה Trabeculectomy – ניתוח בו המנתח יוצר “חלון” קטן בחלק העליון של העין (מתחת לעפעף). החלון מאפשר לנוזל התוך עיני לצאת ולהתנקז אל  מתחת ללחמית (הרקמה המכסה את את גלגל העין) וליצור מאגר חדש תת לחמיתי לנוזל העודף (בלב, BLEB). טרבקולקטומיה הינו ניתוח יעיל מאוד להורדה של הלחץ התוך עיני ועד לפני כעשור היה נחשב לניתוח הבחירה בגלאוקומה. יתרונותיו העיקריים הם  בהורדה מיידית של הלחץ התוך עיני לטווח המטרה, במידע והמחקר המהימן שהצטבר עליו לאורך השנים ויעילותו לטווח ארוך (שנים). החסרונות העיקריים של ניתוח זה הוא אורך הניתוח (כשעה) זמן ההתאוששות (2-3 חודשים) ופרופיל הבטיחות שלו: תופעות לוואי לא מבוטלות לאחר טרבקולקטומיה כוללות היפוטוניה (לחץ תוך עיני נמוך מידי) דלף, היפרדות רשתית כורואידלית או צורך בהתערבות ניתוחית נוספת. אחוז הכשלון של טרבקולקטומיה הוא כ -10% בשנה בד”כ עקב הצטלקות של הבלב.

השתלת מסתם (Tube) דוגמאת Ahmed Glaucoma Valve  -מסתם הוא משתל אשר מורכב מצינורית המחוברת ללוחות. הצינורית מוחדרת אל גלגל העין והלוחות מושתלים בד”כ בחלק העליון-רקתי של העין מתחת ללחמית. גם המסתם יוצר מאגר מלאכותי (בלב BLEB) לנוזל העודף הנמצא בתוך העין ומתנקז דרך הצינור אל בין הלוחות. ישנם סוגים שונים של מסתמים:Ahmed Glaucoma Valve, Bervaldt, Paul Tube   ועוד. בד”כ נשמר ניתוח זה למקרים עמידים במיוחד לטיפול. בהשוואה לטרבקולקטומיה, בגלל נפח הנוזל הרב העובר דרך צינור המסתם ומכיוון שיש פחות התנגדות והצטלקות על פני הלוחות, השתלת מסתם יכולה להביא להורדה משמעותית יותר של הלחץ לטווח ארוך וללחץ תוך עיני לחץ נמוך במיוחד. כפועל יוצא מכך גם הסיכון לפתח היפוטוניה (תת לחץ) ותופעות לוואי עולה. 

ניתוחי הגלאוקומה הזעיר פולשניים  (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) MIGS

עד לפני כעשור התערבות ניתוחית היתה שמורה למטופלים הסובלים מגלאוקומה מתקדמת. אך כיום הפרדיגמה השתנתה והתערבות ניתוחית לגלאוקומה מתבצעת בשלבים מוקדמים בהרבה של המחלה. זאת הודות למהפיכת הניתוחים הזעיר פולשניים לגלאוקומה.

בשל הסיכון בניתוחים הקלאסיים, זמן הניתוח הארוך וההחלמה הארוכה התפתחה בעשור האחרון מהפיכה אמיתית שהובילה לשינוי הפרדיגמה הטיפולית בגלאוקומה. היום מקובל לבצע ניתוח גלאוקומה גם לגלאוקומה קלה ובינונית על מנת להוריד לחץ תוך עיני לא מאוזן או אפילו על מנת להוריד את העומס הטיפולי ממטופל המזלף טיפות רבות ביום. בנוסף ניתן להוסיף ניתוח זעיר פולשני לגלאוקומה לניתוח קטרקט סטנדרטי וכך “להרוויח” הן שיפור בחדות הראיה והן הורדה בלחץ התוך עיני באותו ניתוח.  

ניתוחים היוצרים מעקף למערכת הטבעית (ויוצרים BLEB):

משתל PRESERFLO  – הוא המשתל המתקדם ביותר כיום בעולם ליצירת מעקף למערכת הניקוז, הוא עשוי מחומר הנקרא SIBS המונע הצטלקות ומשמש גם לתומכנים (סטנטים) בעורקים הכליליים המזינים את הלב. קוטר החלל הוא 70 מיקרון והעיצוב המדוייק שלו מונע אפשרות של היפוטוניה לאחר הניתוח. יתרונותיו הגדולים הם בפרופיל הבטיחות ומיעוט תופעות הלוואי, זמן הניתוח הקצר (כ30 דקות) ההחלמה המהירה (כ-3 שבועות) והורדת הלחץ המיידית ללחץ המטרה. מחקר עדכני מצא כי תוצאות השתלת ה PRESERFO  הן דומות לניתוח הטרבקולקטומיה אך עם סיכון פחות. החסרונות העיקריים הם שמשתל זה נמצא בשימוש “רק”  5 שנים ושאין תוצאות מחקרים מעבר לזמן זה. משתל זה הושתל לראשונה בארץ ע”י ד”ר גולדברג. (קישור לכתבות פרזרפלו) 

משתל XEN  – עשוי מחומר ג’לטיני גמיש ובעל חלל בקוטר 45 מיקרון, הוא מושתל מתוך חלל העין אל מתחת ללחמית. יתרונותיו הם זמן הניתוח הקצר (כ-25 דקות) ההחלמה המהירה (כחודש) והורדת הלחץ המיידית. חסרונו העיקרי הוא שהחדרתו פחות מבוקרת וכי יש אחוזים גבוהים (כ35%) של הצטלקות פתח הניקוז מתחת ללחמית לאורך השנים. יש לציין כי לרוב ניתן להסיר הצטלקויות אלה בהתערבות פשוטה.

ניתוחים המגבירים את הזרימה דרך מערכת הניקוז הטבעית:
GATT  – בניתוח זה מסירים את הרשת הטרבקולרית (המסננת) וחושפים את תעלת שלם (צינור הניקוז) כך שהזרימה בניקוז עוברת כעת ישירות מגלגל העין (הכיור) אל צינור הניקוז ללא ההתנגדות של הרשת הטרבקולרית. יתרונו הגדול של ניתוח זה הוא הורדת הלחץ המיידית ואי יצירת בלב מתחת ללחמית כך שהאנטומיה הטבעית נשמרת. בניתוח זה קיים סיכון (נמוך) לדימום אל תוך גלגל העין וכן לעליית לחץ חולפת בשבוע הראשון לניתוח.

KDB  – KAHOOK DUAL BLADE  – בניתוח זה משתמשים בסכין ייעודית להסרת כ-25% מהרשת הטרבקולרית (המסננת). בדומה לGATT  הדבר מוריד את ההתנגדות לניקוז ומגביר את הזרימה ישירות לתעלת שלם (צינור הניקוז). יתרונות ניתוח זה הוא פשטות השימוש בסכין ה KDB, ההחלמה המהירה ופרופיל הבטיחות שלו, בנוסף הוא תוסף פשוט שמוסיף מספר דקות לניתוח הקטרקט. חסרונו הגדול הוא שמשום שמסירים רק כ 25% מהרדת הטרבקולרית גם הירידה בלחץ התוך עיני הצפויה היא פחות משמעותית.

HYDRUS  – משתל זה נמצא בשימוש בארה”ב ובאירופה עדיין אינו מאושר לשימוש בישראל. משתל זה מושתל דרך הרשת הטרבקולרית ישירות אל תעלת שלם (צינור הניקוז). יש לו מספר מנגנוני פעולה הכוללים מעקף של הרשת הטרבקולרית וכן תמיכה לצינור הניקוז על מנת לשמור עליו פתוח ככל הניתן. במאמר שפורסם הוא מוריד את התקדמות הנזק בשדה הראיה בצורה משמעותית גם שנים לאחר השתלתו בעין

Istent  – הוא משתל ה MIGS  הראשון שנוצר והקטן ביותר הקיים, הוא מוזרק ומושתל אל תוך הרשת הטרבקולרית ויוצר מעבר צר וקטן אל תעלת שלם (צינור הניקוז) יתרונותיו הם קלות ההשתלה ופרופיל הבטיחות שלו החסרון העיקרי הוא שמשתל זה אינו מביא לבדו להורדה משמעותית בלחץ התוך עיני.

ניתוחים המורידים את ייצור הנוזל ע”י הרס חלקי של הגופיף הציליארי
הגופיף הציליארי כאמור הוא כמו הברז, ניתן להוריד את פעילות הייצור ע”י טיפות נפוצות (טימולול, אלפאגן, דורזולמיד וכו) אך הדרך הניתוחית להוריד את הייצור היא פשוט  להרוס חלק מהגוף הצילארי כך שיש פחות רקמה שמייצרת נוזל

לייזר ציקלודיוד CycloDiode Laser  – בהליך זה מבוצעים צריבות לייזר מהחלק החיצוני של גלגל העין המכוונות לגופיף הציליארי

Thermocyclodiode – זהו הלייזר ציקלודיוד הקלאסי בו צריבות הלייזר מחממות את הרקמה וגורמת להרס של הגופיף הצילארי בו הן מופעלות. חימום האיזור גורם גם ל”נזק סביבתי” לרקמות סמוכות. טיפול זה שמור לרוב למטופלים עם חדות ראיה ירודה ולחץ לא מאוזן תחת טיפול מקסימלי.

Micropulse cyclodiode – זהו הלייזר ציקלודיוד המתקדם ביותר בו קרן הלייזר אינה רציפה אלא עובדת במקטעים וע”י כך פוגעת באופן סלקטיבי יותר בתאים המייצרים את נוזל העין ויוצרת פחות חום ו”נזק סביבתי” לרקמות הסמוכות. היתרון העיקרי הוא פרופיל הבטיחות של הליך זה והנזק המופחת לרקמה. עקב פרופיל הבטיחות וההרס ניתן לבצע טיפול זה גם המטופלים עם חדות ראיה טובה.

חשוב לציין כי הלחץ התוך עיני לאחר לייזר ציקלודיוד מתחיל לרדת רק לאחר כ-4-6 שבועות ובתקופה זו יש להמשיך ליטול טיפול טיפתי להורדת הלחץ.
בנוסף צריבות הלייזר יכולות לגרום לכאב ודלקת לאחר הפעולה. תופעות אלה מופיעות בשכיחות נמוכה יותר ב micropulse cyclodiode.

EndoCycloPhotocuagulation – בניתוח זה שנעשה בד”כ במשולב בזמן ניתוח קטרקט, נעשית צריבה אנדוסקופית (מתוך גלגל העין ולא חיצונית) ישירות על פני הגופיף הצילארי הגרום להרס מקומי באיזור הצריבה

חשיבותו של מומחה הגלאוקומה המנתח הוא בבבחירה והתאמת הטיפול המתאים ביותר למטופל הספציפי. הדבר דומה לחייט התופר חליפה לפי מידות הלקוח. חשוב לברר לפני בחירת סוג הניתוח אילו ניתוחים מבצע מנתח הגלאוקומה בשגרה ומדוע הוא סבור כי ניתוח אחד עדיף על משנהו.

חשוב לציין כי כבכל ניתוח עיני ישנם סיכונים אשר יכולים לכלול:  דלקת, זיהום, טשטוש ראיה וצורך בטיפולים או ניתוחים נוספים, במקרים נדירים מאוד סיבוכים אלה יכולים להוביל גם לאבדן ראיה.

מטופלים הסובלים ממחלות רקע (סכרת, יתר לחץ דם, הפרעות בזרימה הדם ועוד ) או מטופלים הסובלים מפגיעה  עינית קודמת , עשויים להיות בסיכון מוגבר לסיבוכים או לתוצאה ניתוחית מוגבלת.